河南中车重型装备有限公司“1·23”高处坠落事故调查报告

2018年1月23日，河南中车重型装备有限公司输送机分公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失八十一万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经义马市人民政府同意，于2018年1月24日成立了由市监察委、市安监局、市公安局、市人社局、市工商质监局、市总工会、市工信委组成的事故调查组，对该事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）河南中车重型装备有限公司

河南中车重型装备有限公司（以下简称河南中车）2016年4月8日成立，是中国中车集团株洲电力机车有限公司控股子公司，位于河南省义马市人民路18号。公司统一社会信用代码91411281877361320Q。法人代表余卫斌。企业经营业务和主要产品为液压支架、刮板输送机、带式运输机、矿用电力机车、防爆电器、智能掘进机等。

河南中车现有正式员工1192人，在岗940人。现有9个职能部室，8个分公司、1个独立法人子公司。成立有安全生产暨应急管理委员会和专职安全管理机构--安全监察部。董事长任安委会主任，安委会办公室设在公司安全监察部。安全监察部共4人，公司8个分公司、1个子公司均配有专职安全管理人员。

（二）涉事设备相关概况

QDSTX22.5m单梁天车位于输送机分公司，距离地面高度11米。

二、事故发生经过、事故救援及事故报告

（一）事故经过

2018年1月23日上午，河南中车重型装备有限公司输送机分公司进行防洪管道试压作业。当时在现场作业的人员有：班长雷保云、电工兼天车地操司机胡志勇（死者）以及职工张安民、谢巍巍和芮建伟。

防洪管道试压需要天车吊运防洪管道，上午10时左右，负责操作小天车的胡志勇对班长雷保云说：“小天车断电了，不能工作，需要维修”。雷保云和输送机分公司安全副经理茹保强到公司安全监察部办理了《危险性作业申请表》。

雷保云回到车间，将《危险性作业申请表》交给胡志勇，吩咐他按照作业申请表相关要求进行操作，同时让张安民监护配合胡志勇的维修工作。胡志勇通过车间的爬梯进入停在车间西部的大天车驾驶室，驾驶大天车由西向东靠拢到位于车间防洪管道试压作业现场上方发生故障的小天车西侧大约5米的地方停了下来，从大天车驾驶室上到距地面垂直距离11米高的东西向天车轨道上，沿着天车轨道向东走并进入到小天车驾驶室进行维修。维修结束后，胡志勇在沿着天车轨道原路径返回时不慎跌落。

事故发生后，负责监护的张安民、班长雷保云等其他员工都先后跑到现场，看到胡志勇面部朝下、头朝北、脚朝南趴在地上，口里有血流出，人已经没有意识，现场人员喊了许多声，胡志勇都没有反应。张安民用手摸，感觉到胡志勇还有脉搏跳动，因担心进一步加重伤害，在场人员没有对伤者身体进行挪动。

（二）事故救援情况

事故发生后，河南中车现场员工雷保云立即拨打120急救电话，约10时34分，义煤集团总医院急救车赶到后，经医护人员诊断，胡志勇已无生命体征，当场宣布死亡。

（三）事故伤亡情况

河南中车“1.23”事故造成一人死亡。

死者：胡志勇，男，年龄55岁，身份证号：411219196311270012，河南中车输送机分公司维修电工。

（四）事故报告情况

事故发生后，河南中车重型装备有限公司安全监察部部长陈天新于1月23日15时40分向义马市安监局报告。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

河南中车维修电工胡志勇，未按照高处作业安全要求落实安全措施，未使用登高作业平台，未按规定佩戴和使用高处作业安全防护用品，违章作业。

（二）间接原因

1、作业负责人李小跃在安排作业时没有同时安排布置安全工作。

2、输送机分公司安全教育培训落实不到位。在进行危险作业前，未对作业人员进行针对性的安全教育，未督促安全技术措施和管理规定的落实执行；没有对安全措施的落实情况进行监督和检查；没有对作业人员的违章行为进行制止；监护人张安民，不具备监护能力，没有尽到监护人员职责。

3、危险性作业操作规程执行不严格。安全监察部安全管理人员，在办理危险性作业审批前未对作业现场进行查勘，未对操作时的危险因素进行辨识，安全技术措施和管理规定制定不完善。没有对作业现场安全措施进行核实确认。　

（三）事故性质

经调查分析认定，该起事故是一起迟报的一般生产安全责任事故。

四、事故有关人员责任认定及处理建议

（一）事故有关责任人员处理建议

1、胡志勇，55岁，输送机分公司维修电工，安全意识淡薄，在没有落实相关安全措施，没有按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品，在安全条件不具备的情况下，违章作业。对本次事故负直接责任。鉴于其已死亡，免于追究责任。

2、张安民，50岁，本次作业监护人，安全意识淡薄，安全知识能力匮乏。没有监督落实作业安全措施，在安全措施不具备条件的情况下，没有制止作业人员的违章作业行为，没有尽到监护职责。对本次事故负一定责任。建议由河南中车重型装备有限公司严肃追究责任。

3、雷保云，47岁，本次工作负责人，没有监督落实作业安全措施，违章指挥。安排不具备监护能力的人员从事监护工作。对本次事故负直接管理责任。建议由河南中车重型装备有限公司免去班组长职务。

4、茹保强，47岁，中共党员，输送机分公司副经理（分公司安全员），作为分公司副经理、安全员，未严格落实安全措施，未履行安全员职责。建议由河南中车重型装备有限公司给予撤职处分。

5、李小跃，41岁，中共党员，输送机分公司经理，负责输送机分公司全面工作。对分公司安全工作不重视，安全教育培训落实不到位，未做好作业过程的安全监督管理，对本次事故负主要管理责任。建议由河南中车重型装备有限公司给予撤职处分。

6、杨卫，46岁，中共党员，安全监察部副部长，负责全厂安全生产管理工作。对安全管理工作不到位，未按照规定程序办理《危险性作业申请表》，未到现场确认安全措施落实情况。对本次事故负主要管理责任。建议由河南中车重型装备有限公司给予处分。

7、王爱粉，50岁，中共党员，项目管理中心部长，负责全厂生产管理工作。对生产安全管理重视程度不够，没有做到“管生产必须管安全”，对安全工作督导、指导不到位，对本次事故负领导责任。建议由河南中车重型装备有限公司给予处分。

8、陈天新，55岁，中共党员，安全监察部部长，负责全厂安全生产管理工作。对日常安全管理工作不到位，对安全工作督导、指导不到位，对本次事故负领导责任。建议由河南中车重型装备有限公司给予处分。

9、卫爱民，50岁，中共党员，河南中车重型装备有限公司副总经理，负责生产、安全管理工作。对日常安全工作重视程度不够，督导、指导不到位。对本次事故负领导责任。建议由中国中车集团株洲电力机车有限公司给予处分。

10、赵要军，48岁，中共党员，河南中车重型装备有限公司总经理，负责全厂全面工作，对本单位贯彻落实安全生产法律法规，督促、检查本单位的安全生产工作执行不力，未及时消除生产安全事故隐患，在接到事故报告后，未及时向安监部门报告，对本次事故负主要领导责任。建议由中国中车集团株洲电力机车有限公司给予处分。

11、余卫斌，51岁，中共党员，河南中车重型装备有限公司董事长、党委书记，未依据相关法律法规规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故，对事故发生负有主要领导责任。

根据国家有关法律法规规定，建议由中国中车集团株洲电力机车有限公司给予处分；根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条和第一百零六条的规定，由义马市安全生产监督管理局给予经济处罚。

（二）事故责任单位处理建议

1、对事故发生责任单位河南中车重型装备有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款，由义马市安全生产监督管理局给予经济处罚；

2、对事故发生责任单位河南中车重型装备有限公司法人代表余卫斌的迟报行为，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款，由义马市安全生产监督管理局给予经济处罚。

五、事故防范及整改措施

1、河南中车要严格落实“党政同责，一岗双责”、“管生产必须管安全”，严格落实企业安全生产主体责任，强化安全生产培训教育工作，确保安全管理人员和从业人员具备一定的安全意识、安全素质和能力。

2、全面认真开展隐患排查治理，仔细查找管理和生产作业现场的漏洞和盲点，及时消除隐患，确保安全生产。

3、严格落实安全生产责任制，对安全生产管理制度、检修、维修作业规程依照国家规范要求进行修订及完善，并实施。完善和加强特殊作业程序的审批、监管。

4、按规定配备符合国家（行业）标准的安全防护用品，并教育、监督从业人员正确佩戴和使用。

5、加大安全投入，完善安全生产条件，加强对检修、维修工器具，安全设施的维护和保养，保证安全可靠、有效。

6、河南中车要加强对《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的学习贯彻，杜绝事故谎报、瞒报、迟报、漏报等行为。

河南中车重型装备有限公司“1·23”高处坠落事故调查组

2018年3月15日